Formulário do Idoso

Nossa ajuda é 100% gratuita para você e seu familiar.
Nosso compromisso é ajudar você a encontrar o lar ideal para o seu familiar.
Faremos algumas perguntas abaixo, para sabermos exatamente quais são os parâmetros para realizarmos esta busca.

01. Informações Gerais

escolha seu estado *
Digite a Cidade pretendida *
tipo de estadia *
Grau de funcionalidade *
valor disponível para o Residencial *

02. Informações Pessoais do Idoso

Nome do idoso *
data pretendida para entrada *
sexo *
acomodação pretendida *
Breve histórico do Idoso: *
Usa bengala | andador | cadeira de rodas | Faz uso de fralda | Possui alguma doença crônica | enfermidade p.ex: diabetes, hipertensão, Alzheimer | Qual(is): Está medicada(o) | Para qual enfermidade?

03. Informações do Contato

nome *
telefone com ddd *
e-mail *
legitimo interesse: você autoriza ligar para esse número *
Eu concordo com a Política de Privacidade. *
Ao preencher o formulário, você está ciente que a nossa empresa poderá enviar, de tempos em tempos, comunicações e conteúdos de acordo com os seus interesses. Você pode modificar as suas permissões a qualquer tempo. Para mais informações sobre alterações de preferências e nossas práticas para respeitar a sua privacidade, confira a nossa Política de Privacidade.

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